Historie případů neurologie: příklady, vzory pro psaní

Jednou z fází studia nervových onemocnění na zdravotnických univerzitách a vysokých školách je psaní historie onemocnění v neurologii. Tento článek pomůže studentům lékařských vysokých škol a univerzit psát ideální případovou historii.

Historie případu: co je to?

Historie případů je podrobným popisem vývoje nemocí pacienta, od prvních stížností, které vznikly při léčbě zjištěné nemoci a prognózy života a zdravotního postižení.

Správně napsaná anamnéza pomáhá lékaři monitorovat stav pacienta a zajistit jeho obnovu. U studenta je dokončená pedagogická historie neurologie sester, která je velkou šancí naučit se určitou nosologii uvnitř a venku.

Schéma psaní

Každá případová zpráva o neurologii by měla být napsána v určitém pořadí a měla by obsahovat následující body:

1. Údaje o pasu pacienta: celé jméno, datum narození, místo pobytu a práce, přijaté vzdělání, diagnóza při hospitalizaci nebo klinice a konečná diagnóza po hospitalizaci.
2. Stížnosti pacienta. Tento odstavec uvádí stížnosti, které pacient podává v době přijetí do nemocnice nebo na kliniku.
3. Anamnéza nemoci. Popisuje dobu, od které pacient označuje vzhled prvních stížností, jak se tyto stížnosti vyvíjely až do okamžiku, kdy vyhledával lékařskou pomoc, pořadí, ve kterém se příznaky objevily, datum návštěvy lékaře.
4. Anamnéza života. Popisuje, kde se pacient narodil, jaké podmínky v něm žil, jak se vyvíjel, jaký pokrok měl ve škole. Rovněž jsou zaznamenány hmotné a životní podmínky v současné době, rodinný stav. Vyjasňuje choroby, zranění a operace, které byly u pacienta. Čas se věnuje rodinné anamnéze (jaké nemoci má nejbližší rodina, pokud je v rodině smrt, ukáže se z jakého důvodu). Historie alergie se shromažďuje samostatně.
5. Objektivní vyšetření orgánů a systémů.
6. Neurologický stav. Tato část historie případů podrobně popisuje stav nervového systému pacienta.
7. Předběžná diagnóza. Po rozhovoru a fyzickém vyšetření je před provedením dalších diagnostických metod nutné provést předběžnou diagnózu a zdůvodnit ji.
8. Zvláštní metody průzkumu. Po odeslání pacienta do nezbytných laboratorních a přístrojových studií. Jsou vyžadovány obecné testy krve, moči, elektrokardiogramu, radiografie hrudníku. U neurologických pacientů se často jedná o pomoc při zobrazovacích metodách mozku a míchy (CT, MRI).
9. Diferenciální diagnostika. Existuje několik onemocnění, které jsou podobné symptomům a objektivním datům s předběžnou diagnózou. Jejich společné rysy a rozdíly jsou analyzovány.
10. Konečná klinická diagnóza. Znění závěrečné diagnózy se skládá ze základního onemocnění, jeho případných komplikací a souvisejících onemocnění.
11. Léčba. Léčba bez léků a léků je podrobně popsána s odkazem na dávky, způsob podávání a frekvenci podávání léku za den. Léčba musí být natřena na jeden den!
12. Předpověď. Označuje předpověď jak pro život, tak pro práci. Pokud je zdravotní postižení zjištěno, jaké procento ztráty a jaké je trvání.
13. Deník. Deník obsahuje stručné informace o stavu pacienta v nemocnici (celkový stav, teplota, tlak, puls, diuréza, defekace).
14. Epicrisis. Jedná se o stručný popis celé lékařské historie.
15. Odkazy.

Historie případů: jaké systémy lze provést?

Ve sloupci "Objektivní vyšetření orgánů a systémů" se provádí komplexní vyšetření všech systémů těla pacienta, přičemž se věnuje zvláštní pozornost postiženému systému - nervovému. Kromě nervového systému také provádět kontrolu:

• muskuloskeletální systém;
• respirační systém;
• trávicí systém;
• kardiovaskulární systém;
• močový systém;
• endokrinní systém.

Neurologický stav

Hlavním místem psaní anamnézy v neurologii je přesně daný neurologický stav, který podrobně popisuje objektivní vyšetření nervového systému těla s patologickými příznaky, které byly nalezeny. Popis neurologického stavu zahrnuje:

• vědomí pacienta, jeho orientaci v sobě a prostoru kolem něj;
• přítomnost nebo nepřítomnost meningeálních příznaků;
• popis funkce 12 párů kraniálních nervů;
• motorická aktivita;
• nepodmíněné reflexe (šlachy, spojky, kůže);
• svalový tonus;
• přítomnost nebo absence patologických reflexů;
• stav smyslů;
• koordinační stát;
• stav vegetativního systému;
• vyšší funkce - řeč, paměť, myšlení, pozornost, inteligence;
• stav tkání kolem páteře (v případě obratlů).

Po úplném neurologickém vyšetření je provedena lokální diagnóza. To znamená, že je určeno na jaké úrovni nervového systému došlo k poškození.

Obecný model psaní anamnézy je stejný u všech neurologických onemocnění. Stížnosti, neurologický stav a samozřejmě diagnóza a léčba se liší v závislosti na druhu poškození nervového systému. Níže uvádíme krátké příklady historie onemocnění v neurologii pro nejčastější nemoci.

Ischemická mrtvice

Při psaní historie případů v neurologii podle ischemická mrtvice Měli byste věnovat pozornost věku pacienta (obvykle více než 60 let), přítomnosti souběžných onemocnění (arytmie, ateroskleróza, hypertenze), náhlý nástup příznaků.

Stížnosti pacienta: pacient si stěžuje na slabost v pravé horní končetině, úplný nedostatek pohybu v levé noze, potíže při mluvení a potíže při žvýkání jídla kvůli sníženému pravému rohu rtů.

Lékařská anamnéza onemocnění: považuje se za pacienta dva dny, kdy ráno po spánku prudce oslabil paži a nohu a spodní část obličeje byla zkroucená. Když se pohyb v noze vůbec stal nemožným, objevily se problémy řeči. Když se tento stav zhoršil, večer druhý den zavolala sanitku, která přivedla pacienta do oddělení nervových onemocnění.

Anamnéza života: normálně žil a rozvíjel se za normálních podmínek. Má dvě dcery a čtyři vnoučata. Nejedná se o ženatý, rozvedený. Jeho matka trpěla hypertenzí, otec utrpěl ischemickou mrtvici ve věku 72 let. Pacient sám trpí aterosklerózou po dobu 10 let, pravidelně nepoužívá drogy ke snížení cholesterolu. Přítomnost alergií popírá.

Objektivní vyšetření orgánů a systémů: stručný popis orgánů a systémů těla, co by měly být normální.

Neurologický stav: pacient si je vědom, komunikace je obtížná kvůli problémům s řečí. Obličej je asymetrický, pravý roh úst je spuštěn, jazyk je odmítnut vlevo. Objem aktivních pohybů v pravé ruce je snížen, pohyby pravé nohy jsou nemožné. Zvyšuje se počet reflexů, na pravé noze je zaznamenán Babinský patologický reflex.

Předběžná diagnóza: ischemická mrtvice v levé střední mozkové tepně.

Zvláštní metody vyšetření: kompletní krevní obraz, moč, EKG, CT mozku, MRI mozku.

Rozdíl diagnóza: pomocí hemoragická mrtvice periferní paréza nebo paralýza, encefalitida.

Klinická diagnóza: akutní cerebrovaskulární nehodu jako ischémie v povodí levé střední cerebrální tepny. Ateroskleróza ve fázi dekompenzace.

Léčba: při psaní anamnézy v neurologii pro ischemickou příhodu by měla být léčba zaměřena na obnovení průtoku krve v mozku. K tomu použijte léky trombolýzy ("Aktilize", "Streptokinasa"), které rozpouštějí trombus; kyselina acetylsalicylová, která zabraňuje tvorbě nových krevních sraženin, ale nemůže rozpustit staré.

Mezi případy histologie neurologie o mrtvici je nejčastějším ischemickým jejím typem, když je zablokována cerebrální tepna, avšak když se stěna cévy rozpadne, je možný hemoragický varianta. Vyskytuje se mnohem méně často, ale mnohem nebezpečnější. Níže jsou hlavní důsledky.

Hemoragická mrtvice

Ačkoli psaní anamnézy v neurologii při ischemické cévní mozkové příhodě je častější než v hemoragické, protože tato patologie je mnohem častější, porušení cerebrálního oběhu hemoragické přírody je přísnější a zanechává mnohem závažnější po sobě:

• paréza a paralýza;
• porucha řeči;
• ztráta vidění;
• narušení vědomí až do kómatu;
• demence;
• recidivu mrtvice.

Při psaní anamnézy v neurologii o následcích hemoragické mrtvice je třeba věnovat pozornost výše uvedeným podmínkám.

Roztroušená skleróza

V klasickém případu neurologie pro roztroušenou sklerózu je popsána mladá dívka, protože roztroušená skleróza často postihuje dívky ve věku 20-30 let.

Stížnosti pacienta: postupné rozmazané vidění a koordinace, pocit necitlivosti a procházení ve formě mravenců v dolních končetinách.

Historie onemocnění: poprvé se tyto stížnosti objevily před dvěma lety. Za prvé se zrak pacienta zhoršil po krátkou dobu, poté byl obnoven. Po několika měsících, nestabilní chůzi a podivné pocity na nohou. Tento útok také prošel, ale o pár měsíců později se objevil znovu, s ještě větší silou. Pak se pacientka obrátila na kliniku, odkud byla poslána do neurologického oddělení.

Historie života: růst a rozvoj byly věku přiměřené, sociální podmínky života jsou uspokojivé. Není ženatý. Rodinná historie není zatížena. Přítomnost alergických reakcí popírá.

Objektivní vyšetření orgánů a systémů: orgány a systémy těla bez patologie.

Neurologický stav: mysl je jasná, touží kontaktovat. Meningeální příznaky nejsou detekovány. Zhoršené vidění v levém a pravém oku. Rozsah pohybu v rukou je plný, v dolních končetinách - snížený. Svalový tón v dolních končetinách pod normálem. Reflexy bez patologie. Při chůzi je třástý pohyb.

Předběžná diagnóza: roztroušená skleróza, akutní stadium.

Zvláštní metody vyšetření: Klinické metody vyšetření, které se také používají v anamnéze onemocnění v neurologii pro mrtvici, se také používají při roztroušené skleróze. Ze speciálních metod používejte MRI, EEG, imunologický krevní test, konzultaci s oftalmologem.

Rozdíl diagnóza: myopatie, periferní neuropatie.

Klinická diagnóza: roztroušená skleróza, sekundární progresivní kurs, akutní fáze.

Léčba: v období exacerbace se užívají kortikosteroidy (vysoké dávky "methylprednisolonu", "dexamethasonu"); pro remisi, interferonové přípravky nebo modernější prostředky - používají se monoklonální protilátky.

Osteochondróza

Osteochondróza je velmi častým patologickým stavem páteře, takže psaní anamnézy v neurologii o osteochondróze je pro studenty velmi důležité. Nejčastěji jde o porušení v bederní páteři.

Toto onemocnění není charakterizováno přímým poškozením struktur nervového systému. Proto je neurologický stav v psaní anamnézy v neurologii při osteochondróze bederní páteře téměř úplně normální, s jen několika změnami.

Stížnosti pacienta: ostrými bolestmi střeleckého charakteru v dolní části zad, které podávají nohu (bolest způsobená stlačením kořenů míchy mezi obratlími - radikulární hyperestézie). Bolest se zvyšuje se zvyšující se zátěží na páteři - zdvihání, sport.

Anamnéza onemocnění: onemocnění trvá půl roku, když se při naložení zátěže náhle objevily ostré závraty. Pak se bolest opakovaně objevila, nedávno se začala obtěžovat s drobnými pohyby.

Anamnéza života: vyvinula se normálně. Rodinná a alergická historie není zatížena.

Objektivní vyšetření orgánů a systémů: orgány a systémy těla fungují uspokojivě, neexistuje žádná patologie.

Neurologický stav: je zřejmý a odpovídajícím způsobem reaguje na lékaře. Rozsah pohybů je plný, reflexy jsou normální. Chůze je stabilní. Když se tlačí na tkáň v paravertebrální zóně, dochází k bolesti, pozitivnímu symptomu Lasegue, což je rys psaní anamnézy v neurologii o bederní osteochondróze. Snížená citlivost dolní části zad, dolních končetin.

Předběžná diagnóza: bederní osteochondróza páteře.

Zvláštní metody vyšetření: mezi speciálními metodami výzkumu, které jsou popsány v historii neurologie o osteochondróze, je MRI bederní páteře, kde je vidět zúžení kloubu mezi dvěma obratli, porušení struktury vazů kloubu a povrchů obratlů.

Rozdíl Diagnóza: periferní neuropatie, spinální neoplazie, myelom.

Klinická diagnóza: osteochondróza bederní páteře, radikulární hyperesthesie.

Léčba: Nesteroidní protizánětlivé léky (Diclofenac, Nimesulid) se používají k zmírnění příznaků bolesti a chondroprotektory se používají ke zlepšení metabolismu chrupavky.

Epilepsie

Při psaní historie případů v neurologii o epilepsii je třeba si uvědomit, že diagnóza "epilepsie" je možná pouze poté, co pacient má alespoň dvě záchvaty křečí. Pouze jeden záchvat v historii nedává důvod pro diagnózu "epilepsie"!

Zpravidla je onemocnění dědičná, takže v rodinné anamnéze pacienta je charakteristická přítomnost takových záchvatů v příštím rodu.

Debulát epilepsie, tj. První záchvaty záchvatů, může být stejně jako v raném dětství (febrilní záchvaty při zvýšené teplotě) nebo již ve stáří. Věk, kdy došlo k první epizodě záchvatů, může naznačovat určitý typ epilepsie:

• primární nebo dědičné - její debut je charakteristický v raném dětství; tento druh je nakloněn zděděnému;
• sekundární nebo symptomatické - se vyskytuje ve starším věku po patologických stavech mozku (zranění, nádory, mrtvice, encefalitida).

V závislosti na povaze epileptických záchvatů se rozlišují tyto typy:

• generalizovaný - "klasický" útok, skládající se ze dvou fází - tonikum (tělo je napnuto a ohýbáno) a klonické (třesení svalů celého těla);
• částečně klonické křeče oddělené části těla;
• absans - nejvíce charakteristické pro děti, které nejsou doprovázeny křečemi; charakterizované obdobími krátkodobého "odpojení" vědomí.

Diagnostika: hlavní diagnostickou metodou je elektroencefalogram, který lze použít k určení zvýšené epileptické připravenosti nervových buněk mozku; MRI mozku se používá k určení příčiny symptomatické epilepsie.

Léčba: účinné jsou antikonvulzivní léky (Finlepsin, Difenin).

Encefalopatie

Encefalopatie se týká změn v mozku, které nejsou doprovázeny zánětem. Při psaní historie případů v neurologii pro encefalopatii je třeba věnovat pozornost jejímu podtypu, jako je dyscirkulační encefalopatie. Vzhledem k tomu, že tento typ patologie mozku se často vyskytuje u starších lidí.

Tento stav se také nazývá chronická ischémie, takže historie onemocnění v neurologii o chronické cerebrální ischémie a dyscirkulační encefalopatie jsou ekvivalentní koncepce.

Symptomy této patologie nejsou specifické a zahrnují poruchu paměti, změny nálady a chování a později úplnou demenci, ve které pacient nemůže bez pomoci.

V minulosti onemocnění mohlo být dříve postiženo porušení cerebrálního oběhu. V historii rodinné anamnézy zatížené současnou arteriální hypertenzí.

Neurologický stav nemusí být vůbec změněn.

Při diagnostice tohoto stavu je účinná dopplerografická studie mozkových cév, která určuje difúzní poškození krevního oběhu.

Léčba je založena na zvýšení dodávek kyslíku do nervových buněk a zlepšení krevního oběhu. K tomu použijte skupinu léků nootropov ("Cerebrolysin").

Znalost hlavních neurologických onemocnění, jejich symptomy, hlavní metody diagnostiky a léčby, stejně jako čtení příkladů psaní případů o neurologii z tohoto článku, můžete snadno napsat vlastní originální zdravotní historii!