Ambulantní karta pacienta: co je zapotřebí, forma, vyplnění vzorku

Správné dokončení ambulantní karty pacienta je pro lékaře velmi důležité, protože je v něm uložena veškerá informace o onemocnění lidí. Také se karta stává důkazem v soudním řízení, pokud existuje. S pomocí tohoto dokumentu se provádí lékařská prohlídka, která kontroluje práci odborníků. Pro pojištěné osoby bude potvrzením pojištěné události zdravotní karta.

Platný formulář karty

V roce 2015 vydalo Ministerstvo zdravotnictví Ruska nový rozkaz ("O schválení jednotných forem lékařské dokumentace používaných v ambulantních zařízeních a postupu jejich vyplnění"), podle něhož byla aktualizována veškerá lékařská dokumentace a pravidla pro její vyplňování. Tento řád je velmi důležitý, protože umožnil zdravotnickým institucím provést kontinuitu mezi sebou.

Nová ambulantní karta prošla zásadními změnami. Obsahuje podrobnější informace o nemocné osobě, protože se v ní objevily specifika položek a podpoložek. Musí být vyplněny povinně. Do roku 2014 byly záznamy týkající se pacienta formulovány odlišně od různých lékařů. Objednávka vyžaduje zaznamenávání informací o konzultacích lékařů, manažerů. Ujistěte se, že jste zaznamenali schůzi komise lékařských specialistů. Od odborníků v lékařské instituci je zapotřebí vést záznamy o expozici pacienta rentgenovým paprskům. Pokud je nemocná osoba požádá o pomoc v nějakém specializovaném pracovišti, je zde vyplněna další forma ambulantní pacientské karty.

Pravidla plnění

Během první návštěvy zdravotnického zařízení vyplní zaměstnanec na recepci titulní stránku karty, která má být vystavena. Titulní strana obsahuje podrobné informace o pacientech. Příspěvky do nejčastějších ambulantních lékařských záznamů budou vyplněny přímo lékařskými specialisty. Zaměstnanci instituce, kteří mají středoškolské vzdělání, se zabývají vkládáním informací do registru pacientů, kteří dostávají pomoc.

Na titulní stránce dokumentu je uvedeno pořadové číslo karty nemocné osoby. Pokud má nárok na řadu sociálních služeb, je vedle čísla uvedeno písmeno "L". Během příjmu musí lékař určit datum návštěvy. Zápis by měl rovněž odrážet povahu onemocnění, různé diagnostické a léčebné opatření, které provádějí odborníci. Během popisu onemocnění musíte určit důvod jejího výskytu. Například otravy, nehody a tak dále. Všechny položky musí mít chronologickou posloupnost. Lékař je povinen uvést údaje do karty pro návštěvu každého pacienta. Zaznamenávání na území Ruské federace musí být provedeno v ruštině (pečlivě a bez zkratek). Názvy drog však mohou být napsány v latině. Pokud se lékař dopustil chyby, musí být okamžitě opraven a poté potvrzeno toto místo v textu s pečetí a podpisem. Každý lékař má vlastní osobní pečeť, pomocí které se takové akce provádějí. Vzorek ambulantní karty je uveden níže.

Někdo silnější mapa, někdo tenčí. Vše závisí na počtu přenosových nemocí a návštěvách specialistů. Úplnost popisu obrazu onemocnění a symptomů napomůže k nejpravděpodobnější diagnóze nemocné osoby. Někdy je nutné konzultovat několik lékařů různých specializací pro diagnózu. Ve velké většině případů jsou potřebné informace o analýze osoby. Všechny tyto údaje by měly být zobrazeny v lékařském záznamu. Na základě závěru úzkých specialistů bude terapeut schopen správně diagnostikovat. Často se stává, že symptomy a bolest v osobě mohou souviset s několika druhy onemocnění najednou. Proto je nutné vyloučit všechna onemocnění, která nejsou u konkrétního pacienta přítomna.

Vyplňte titulní stránku

Titulní stránka ambulantní karty 025 / U musí být vyplněna podrobně. Chcete-li vyplnit osobu, musí zaměstnanci předložit cestovní pas, pokud je občanem Ruska. Pokud je námořník, udělá to námořní certifikát. Armádní důstojníci musí předložit osvědčení o službě Ruské federace. Pokud cizinec podal přihlášku na kliniku, má právo předložit svůj cestovní pas nebo jiný doklad totožnosti uvedený v mezinárodní smlouvě. K navštívení zdravotnického zařízení musí uprchlík používat žádost i osvědčení o udělení uprchlíka. Na kliniku se mohou obrátit osoby bez státní příslušnosti. Pro ně je povinným dokladem povolení k přechodnému pobytu.

Místo a místo práce pacienta jsou označeny bezpodmínečně, ale podle osoby (není požadován žádný odkaz na pracovní místo). Také zaměstnanci registru při registraci ambulantní karty dodatečně požádali o TIN a SNILS. Vyplnění titulní stránky není komplikovaný postup, protože malé písmo vysvětluje informace o jednotlivých sloupcích. Pro návštěvu okresního lékaře musí osoba poskytnout informace o místě bydliště. V závislosti na adrese je pacient zaznamenán u konkrétního lékaře, protože území je rozděleno po ulicích. Někdy chodí člověk na kliniku v místě bydliště a nikoli v místě registrace. Taková opatření nejsou zákonem zakázána. Osoba může být zaregistrována v jednom městě a žije v jiném městě.

Elektronická karta

Ambulantní elektronická karta dosud nebyla na legislativní úrovni konsolidována, ale již začala fungovat. Dnes je pilot zahájen projekt. Elektronická karta bude užitečná, protože vám umožní ukládat informace na digitálních médiích. Pomůže také koordinované práci různých zdravotnických zařízení, jako jsou klinice a nemocnice. Také elektronická karta bude příležitostí pro výměnu zkušeností mezi specialisty jednoho směru.

Tato služba se bude používat k ukládání všech informací. Přístup může být udělen pouze osobám oprávněným v tomto programu. Také elektronický lékařský záznam ambulance bude obsahovat veškeré informace od různých lékařských institucí, na které se tato osoba uchází. Aby byly v systému uloženy všechny informace o návštěvě pacienta v polyklinice, je nutné ho správně zadat a opravit.

Elektronická karta bude obsahovat následující informace o pacientech:

• Anamnéza
• Dny léčby na klinice.
• Nemoci.
• Chirurgické intervence.
• Příspěvky do jiných zdravotnických zařízení pro diagnostiku, léčbu a tak dále. Jejich údaje.
• Očkování.
• Nemoci, které mají sociální důsledky.
• Postižení, důvod jejího výskytu.

Jelikož jsou tyto informace přizpůsobeny, je nutná ochrana před neoprávněným zásahem. Za tímto účelem se používá elektronický podpis zaměstnance.

Osoby používající program:

• Lékařské instituce, lékaři, specialisté. Zaměstnanci zdravotnických zařízení, které využívají program, jsou povinni dodržovat lékařské tajemství. Jsou také zapojeni do zadávání informací do elektronické mapy.
• Pacienti. Mají přístup pouze k lékařským záznamům.
• Jiné osoby, kterým lze poskytnout anonymní informace pro statistiku, analýzu a další plánování zdravotních akcí.

Kvalita výplně karty

Zákon Ministerstva zdravotnictví Ruské federace nepředepisuje konkrétní obsah odborných záznamů v ambulantní kartě, ale všichni musí mít určitou sekvenci, být záměrní a logickí. Aby se zamezilo připomínkám regulačních orgánů, je nutné podrobně popsat všechny stížnosti pacienta. Musíte určit, kolik dnů uplynulo od nástupu bolesti a nepohodlí k první návštěvě lékaře. Lékař je povinen tuto chorobu charakterizovat a označit stav osoby v době návštěvy. Diagnóza musí být uvedena v souladu s mezinárodní klasifikací všech nemocí. Důležité je také popsat komorbidní onemocnění, které pacient trpí.

Záznam specialisty by měl obsahovat seznam léků pro léčbu nemocné, odkazy na další specialisty, výsledky vyšetření, informace o dostupnosti pracovní neschopnosti, různé certifikáty a informace o dostupnosti přínosů pro pacienta.

Stejně tak musí odborník na ambulantní kartě správně vyplnit každou návštěvu pacienta. Karta musí také obsahovat podpis na povolení osoby k lékařskému zásahu nebo jeho odmítnutí.

Během druhé návštěvy lékaře musí lékař provést stejný popis. Je však také důležité zaměřit se na změny, ke kterým došlo po první návštěvě nemocné osoby. Na ambulantní kartě pacienta musíte zadat údaje o epikrézech, konzultacích a odborných posudcích. Pokud zemře nemocná osoba, musí odborník vydat posmrtnou epikrisi. Obsahuje veškeré informace o předchozích nemocech, chirurgii a příčině smrti. Poté je vydán úmrtní list příbuzným této osoby. Existují situace, kdy je obtížné určit příčinu smrti. Data z mapy mohou odborníkům pomoci pochopit.

Přístup k lékařské kartě

Informace obsažené v ambulantní kartě pacienta jsou lékařským tajemstvím. Prokázat, že je zákonem zakázán, i když člověk zemřel. Skutečnost, že osoba vyhledává lékařskou péči, není rovněž zveřejněna. Zákon umožňuje jednotlivým osobám poskytovat informace o pacientech bez jejich znalosti. V takových případech je zákonné:

• Pacient je malý nebo neschopný vyjadřovat svou vůli.
• Identifikovaná infekční choroba může způsobit epidemii nebo způsobit infekci osob, které byly v kontaktu s pacientem (například když jsou zjištěny pohlavní nemoci, každý, kdo se sexuálně stykal s pacientem, je kontrolován bezprostředně).
• Nemoci pacienta mohou ovlivnit průběh vyšetřování trestného činu.

Avšak právníci, právníci, zaměstnavatelé, notáři nemají právo obdržet informace z karty bez souhlasu pacienta.

Práva pacientů

Pacienti a jejich zákonní zástupci mají právo obdržet informace z karty. Na základě získaných údajů mohou také získat rady od jiných odborníků. Pacient má také právo obdržet kopie lékařských informací, ale pouze po písemném prohlášení. Zaměstnanci zdravotnických zařízení nemají právo odmítnout poskytnout tyto informace, neboť neexistují důvody k tomu. Ve vyjádření nemusí pacient popsat důvod nebo cíle, aby získal výpis z ambulantní karty. Poplatek za provedení fotokopírování informací by neměl být účtován. Zaměstnanec musí v deníku zaregistrovat přítomnost výkazů pro podávání zpráv. V současné době zákon nestanoví vydání originální ambulantní karty.

Pokud z nějakého důvodu nemůže nemocná osoba samostatně obdržet kopii karty, může zapsat plnou moc jiné osobě. Pokud zaměstnanci odmítnou poskytnout informace zákazníkovi, mohou tyto akce znamenat správní nebo trestní odpovědnost. Existuje také trestní odpovědnost za poskytnutí neúplných nebo nepravdivých informací pacientovi.

Zvláštní funkce

Mnoho pacientů není spokojeno s novou formou ambulantní karty a zavedenými pravidly. Zajímá vás, proč nemůžete získat originál vlastní mapy. Ministerstvo zdravotnictví vysvětluje, že ambulantní karta je určena pouze pro zdravotnické pracovníky a jejich spolupracovníky, aby se léčba prováděla profesionálně. Z jeho umístění v určeném umístění závisí na objednávce v databázi. Pokud pacient potřebuje informace, zaměstnanec může vždy poskytnout kopii dat. Lékařská instituce vydá pacientovi kartu v ambulanci, když se pohybuje a odděluje od klinice. V jiných situacích musí karta zůstat v léčebně, protože je vlastnictvím klinice.

Prohlášení

Každá osoba má zdravotní kartu, která je spuštěna jménem dítěte bezprostředně po jeho narození. Někdy člověk potřebuje výpis z ambulantní karty. Tento dokument se nazývá odkaz 027 / U. Tento certifikát je často požadován v mateřských školách, když dítě vstupuje do školy, a také na pracovišti. V práci může být tento dokument požádán, aby se ujistil, že osoba byla opravdu nemocná v určitém okamžiku.

Obnovení dokumentu je rychlé. Je třeba vyhledat pomoc od terapeuta nebo pediatra vašeho webu. Na základě informací obsažených v lékařské kartě bude vydán certifikát. Aby bylo platné, musíte dát několik těsnění. Obtížnost při získávání výpisu z ambulantní karty může být pouze za přítomnosti velkého množství onemocnění, protože lékaři je často musí všechny popsat.

Někdy se dostává pomoc na několik dní. To může být způsobeno absencí specialistů na pracovišti, které zajišťují absolutorium. Tisk neposkytuje ošetřující lékař, ale jiný zaměstnanec. Na mnoha klinikách je však pro tento účel přidělen zvláštní zaměstnanec nebo je tento postup svěřen zaměstnancům registru. Jsou vždy přítomni na pracovišti, takže neexistují žádné problémy s ujišťováním o vypouštění. Odběr vzorků z ambulantní karty je uveden níže.

Závěr

Lékařská karta je povinným dokumentem pro všechny lidi, kteří podali na kliniku lékařskou péči. Forma ambulantní karty je zapsána do registru. Při registraci musí osoba předložit potřebné doklady. Informace obsažené v lékařském záznamu jsou lékařským tajemstvím. Pacienti nemohou obdržet původní kartu. V případě potřeby může zaměstnanec udělat fotokopii všech dat nebo vydat výpis. Při poskytování nepravdivých nebo neúplných informací zaměstnancům, kteří čekají na administrativní nebo trestní odpovědnost. Právníci, advokáti a notáři bez souhlasu samotného pacienta nemohou obdržet informace z ambulantní karty.

Byla zahájena elektronická zdravotní dokumentace, která pomůže systematizovat a kombinovat všechny informace o onemocněních a léčbě každého pacienta.