Historie případů terapie. Seznam nemocí

Léčebná patologie je často příčinou hospitalizace pacienta v nemocnici. Současně je pro každého pacienta zahájena anamnéza.

Podstata dokumentu

Lékařské záznamy o terapii jsou možná nejběžnějším dokumentem jakékoli nemocnice. Zobrazuje úplné informace o tom, co se stalo s pacientem, když byl v nemocnici.

Existuje velké množství různých sekcí, které z velké části organizují dokument, což vám umožňuje rychle najít v něm přesně informace, které osoba potřebuje.

Které sekce obsahují?

Lékařská anamnéza terapie se skládá z několika částí najednou. Hlavní jsou tyto:

• pas;
• diagnostiky (referenční organizace, vstupy, klinické a závěrečné);
• primární prohlídka;
• dohled ošetřujícím lékařem a poradenskými lékaři;
• diagnostické výsledky;
• dispenzární část;
• oznámení o udělení absolutoria.

Vlastnosti jednotlivých částí

První z nich je tzv. Pasová část. Obsahuje obecné informace o pacientovi (příjmení, jméno, příjmení, rok narození, mobilní telefon příbuzných, místo výkonu práce, název organizace, která odeslala do nemocnice a datum přijetí).

Další část je vyhrazena pro diagnostiku. Existují grafy pro každou fázi interakce lékařů s pacientem. Zpočátku je první diagnóza přepsána z tvaru nebo listu záchranné služby. V budoucnosti lékař, který kontaktoval pacienta v pohotovosti, dal svůj závěr. Poté ošetřující lékař stanoví takzvanou klinickou diagnózu. Podle předpisů Ministerstva zdravotnictví je nutno je identifikovat do 72 hodin od okamžiku přijetí pacienta. To je přesně diagnóza, na jejímž základě jsou v nemocnici přijata lékařská opatření. Po ukončení léčby je v historii případů provedena závěrečná diagnóza.

Další část obsahuje primární vyšetření, stejně jako velký prostor pro denní záznamy ošetřujícího lékaře. V některých nemocnicích u pacientů s mírným onemocněním je povoleno vyplnit deníky ne každý den, ale za den. Ve stejné sekci je místo pro záznamy lékařů.

Následuje diagnostická část. Právě zde jsou všechny formy předaných analýz lepeny, stejně jako výsledky instrumentálních metod výzkumu. Protože se všechny diagnostické informace o pacientech shromažďují na jednom místě, výrazně zjednodušuje proces přesné diagnostiky.

Poté se nachází výdejní oddíl. Tam, informace o tom, kdy byl pacient vyšetřován lékaři různých specialit a jaké diagnózy oni dělali byly uvedeny v krátké formě. Tato část byla zavedena do anamnézy léčebné anamnézy ve větší míře, aby alespoň trochu usnadnila práci praktických lékařů (okrsku).

Další sekcí je tzv. Výkaz o vypouštění. Stručně popisuje vše, co je již v historii onemocnění. Tato epikrisie je nyní často napsána v počítači a vytištěna v několika kopiích. Jeden je přilepený k léčebné anamnéze pro terapii a druhý je dán pacientovi v jeho náručí tak, aby mohl poskytnout hlášení o vypouštění jeho klinice v komunitě.

Rozdíly v historii případů

Tyto dokumenty se liší svým obsahem, a to především proto, že se na terapeutickém oddělení ošetřují pacienti se širokým spektrem nemocí. Mezi hlavní patologie je třeba poznamenat:

• ischemická choroba srdeční;
• arteriální hypertenze;
• bronchiální astma;
• pneumonie;
• gastritida;
• peptické vředové onemocnění;
• chronická pankreatitida;
• urolitiáza;
• pyelonefritidy.

Současně tento seznam roste každým rokem. Bohužel dokonce racionální léčba obvykle nezajišťuje vnitřní onemocnění, ale prostě se překládá do fáze remise.

Pneumonie

V případě této nemoci bude historie onemocnění mít své vlastní charakteristiky. Bude popisovat klinické projevy onemocnění, jako je kašel, horečka, špatné celkové zdraví. Navíc může dojít k bolesti v hrudi. Výsledky analýz a instrumentálních metod výzkumu, které zahrnují jakoukoli historii onemocnění při terapii, mohou hodně říci. Pneumonie se projeví zvýšenou hladinou bílých krvinek v obecném vyšetření krve. Současně, pokud provedete rozšířenou analýzu, můžete zjistit, co přesně způsobilo zánětlivé procesy v plicní tkáni. Pokud se v obecném krevním testu zvýší počet tak zvaných neutrofilů, pak hovoříme o bakteriální invazi. Pokud se zvyšuje hladina lymfocytů, pak s jistotou můžeme s jistotou říci, že pneumonie s největší pravděpodobností vyplynula z infekce osoby s virovou infekcí.

Léčba bude intravenózní antibakteriální činidla. Pacienti jsou navíc opatřeni léky, které zředí sputum.

Hypertenze

Pro toto onemocnění se dnes vyvinula plnohodnotná komplexní terapie. Hypertenze současně se stále zhoršuje a projevuje se ve formě krizí charakterizovaných velmi vysokým krevním tlakem. Průběh případu ukáže, že pacient měl prudký nárůst tohoto indikátoru. Současně ho nemohl dostatečně zredukovat ani sám, ani s pomocí záchranné služby. Kromě toho bude historie léčby v tomto případě obsahovat výsledky denních měření hladin krevního tlaku. Nejčastěji vyrábějí lékařské sestry. Obvykle když hypertenzní krize Jedná se denně o 3-4 měření.

Léčba těchto pacientů bude založena na předepisování antihypertenziv nebo na korekci již provedené léčby tohoto typu. Používá tabletové i injekční formy léků.

Historie případu: Pankreatitida

Léčba této nemoci je založena na využití prostředků obsahujících pankreatin. Jedním z nejpopulárnějších a nejúčinnějších léků tohoto typu je droga "CREON".

Lékařská anamnéza léčby v případě této choroby bude zahrnovat informaci, že pacient vstoupil do oddělení se stížnostmi na šindle v levém hypochondriu, které vznikly po požití alkoholu nebo velkého množství tučných potravin. Úroveň amylázy v biochemické analýze krve může být významně zvýšena. Je třeba poznamenat, že v terapeutickém oddělení jsou pacienti léčeni pouze chronická pankreatitida. Pokud hovoříme o akutním procesu, měli by se vypořádat s chirurgy.

Ischemické onemocnění srdce

Nejvyšší počet hospitalizací v terapeutickém oddělení se provádí s touto diagnózou. To je způsobeno vysokou prevalencí této patologie u lidské populace. Ovlivňuje téměř každého ve věku 55-60 let. Taková anamnéza léčby samozřejmě má své vlastní vlastnosti. Angina je běžná forma ischemické choroby onemocnění srdce. Historie, která byla zahájena u pacienta s takovou patologií, obsahuje informace, že osoba s menším fyzickým námahem a někdy v klidu vyslovuje bolestivé pocity tísnivé povahy v oblasti hrudníku.

Léčba v případě anginy pectoris se provádí pomocí přípravků obsahujících dusičnany. Dále jsou pro tyto pacienty předepsány antikoagulační léky. Nejčastěji mluvíme o jedné nebo jiné formě "aspirinu". Také ve většině případů mají lidé s podobnou patologií léky, které snižují hladinu cholesterolu v krvi.

Urolitiáza

Tato patologie je často důvodem pro nalezení pacienta v léčebném oddělení. V tomto případě má pacientova historie této nemoci své vlastní charakteristiky. Nejdříve bude uvedeno, že se pacient obává příchodu silné bolesti v bederní oblasti. Častěji se nacházejí na jedné straně. Kromě toho může mít pacient stížnosti na to, že moč získala načervenalý odstín. Současně je v celkové analýze moči zjištěn dostatečně velký počet erytrocytů.

Z historie onemocnění lze také zjistit, co doktor ošetřoval u pacienta na onemocnění, jako je urolitiáza. Léčba této patologie vždy zahrnuje použití léků ze skupiny antispazmodik. Často jejich použití samo o sobě pomáhá odstranit kámen bez jakéhokoli chirurgického zákroku. Pokud je pacient velmi znepokojen bolestí, pak spolu s antispazmodikou v historii onemocnění můžete vždy najít údaj o zavedení analgetik.

Gastritida

Toto onemocnění je běžnou patologií, která je v různých mírách zjištěna u téměř každé osoby po 30 letech. Někdy gastritida dosáhne takové intenzity, že pacient, který přišel k lékaři za pomoc, je hospitalizován v léčebném oddělení. Dále se ve své anamnéze objevují náznaky, že pacient byl hospitalizován se stížnostmi na těžkou epigastrickou bolest (oblast nacházející se v horní střední části břicha), která je často spojena s příjmem potravy. U tohoto onemocnění dostatečně velký počet výsledků instrumentálních studií obsahuje anamnézu onemocnění při léčbě. Gastritida je známkou fibroesofagogastroduodenoscopy. Výsledkem této studie je možné vizualizovat sliznici jícnu, žaludku a dvanáctníku a v případě potřeby vzít vzorek tkáně z těchto oblastí. Kromě toho se provádí ultrazvukové vyšetření orgánů. břišní dutiny.

Z historie případu pacienta s gastritidou se lze dozvědět, že jeho léčba zahrnuje použití antacidních léků a blokátorů protonové pumpy. Pokud je přítomna bakterie formy Helicobacter Pylori na žaludeční sliznici, provádí se takzvaná ozařovací léčba. Zahrnuje použití několika antibakteriálních látek k potlačení patogenní mikroflóry.

O peptickém vředu

Mnohem nebezpečnějším onemocněním gastrointestinálního traktu je vřed. Pokud je nekomplikovaná, pak se její léčba provádí v léčebném oddělení. Historie pacienta s touto patologií naznačuje použití antacidových léčiv, přípravků ze skupiny blokátorů protonové pumpy. Kromě toho pacienti v nemocnici dostávají antispazmodiky. Obvykle je lékem volby z této skupiny droga Droterin. Z historie případu vyplývá, že takový pacient vstoupil do nemocnice, který si stěžoval na výraznou epigastrickou bolest, která se může objevit jak po jídle, tak v případech, kdy osoba nesnížila potravu déle než 4 až 5 hodin. Bez selhání pacientova historie ukáže výsledky jeho fibrogastroduodenoscopy a ultrazvuku. Kromě toho se bezvýsledně, spolu s obecnými analýzami, zkoumají výkaly pro přítomnost skryté krve v ní. Faktem je, že peptický vřed nevylučuje souběžnou patologii střeva. Fekální okultní krevní test eliminuje krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu. V případě, že se peptický vřed stává komplikovaným, nemělo by se pacientovi obrátit na terapeutické oddělení, ale na chirurgické oddělení.

Pyelonefritida

Tato nemoc je spíše běžnou patologií. Hospitalizace je vyžadována, pokud má osoba akutní pyelonefritidu. Současně existují údaje o bolesti zad od jedné nebo dvou stran v historii pacienta. Navíc osoba s akutní pyelonefritidou může zvýšit tělesnou teplotu a krevní tlak. V historii onemocnění budou nezbytně výsledky takových studií, jako jsou obecné vyšetření moči a krve, analýza moči podle Nechyporenka a ultrazvuk ledvin.

Podle anamnézy je možné zjistit, že téměř každý pacient s akutní pyelonefritidou předepisuje antibakteriální látky ze skupiny fluorochinolonů (například lék "Ofloxacin").

Bronchiální astma: historie případů

Ambulantní léčba této nemoci nevede vždy k uspokojivým výsledkům. V takových případech je nutné hospitalizovat pacienta. V takovém případě bude historie onemocnění odrážet skutečnost, že pacient vstoupil do oddělení se stížnostmi na periodické astmatické záchvaty. Současně bude v tomto dokumentu uvedeny výsledky radiografie hrudníku a spirometrie.

Vyhlídky rozvoje

V současné době probíhá vývoj elektronické anamnézy. V nadcházejícím desetiletí bude moci snadno vyměnit papírovou verzi. To značně zjednoduší vztah nemocnic s klinikami. Kromě toho se v budoucnu snižuje zátěž rezidentských lékařů a eliminuje se potřeba dalšího psaní zprávy o vypouštění v počítači.