Eradikační terapie peptického vředu, gastritida u dětí: indikace, schémata. Eradikační terapie je ...

Infekce Helicobacter pylori, která byla objevena v roce 1982 Australanem B. Marshallem a R. Warrenem, je viníkem vředových onemocnění v různých částech žaludku a střev. V boji proti němu byla mezinárodní lékařská komunita rozvinuta různé programy eradikační terapie.

Nebezpečný soused

V současné době není pochyb o vysokém stupni spojení peptických vředů s vitální aktivitou Helicobacter pylori v žaludeční sliznici. Pro léčbu se používá komplexní eradikační terapie - jedná se o akce zaměřené na úplné uvolnění z infekce, které minimalizují pravděpodobnost recidivy vředů.

V letech následujících po objevu N. pylori se objevily zprávy, že tato bakterie je etiologickým faktorem řady dalších onemocnění: chronická aktivní antral gastritis (typ B), atrofická gastritida (typ A), nekardiální rakovina, MALT-lymfom, idiopatická anémie s nedostatkem železa, idiopatická trombocytopenická purpura a anémie způsobená nedostatkem vitaminu B12. Studie vztahu spirálních bakterií s alergickými, respiračními a dalšími extragastrickými onemocněními pokračuje.

Eradikační terapie u dětí

Potřeba eradikace infekce H. pylori u dětí byla prokázána v četných klinických studiích a jejich metaanalýzách, které sloužily jako základ pro sestavování a pravidelnou aktualizaci dokumentu o mezinárodních dohodách, který je dobře známo, že praktikuje gastroenterology jako maastrichtský konsensus. V současné době jsou otázky diagnostiky a léčby onemocnění spojených s Helicobacter regulovány čtvrtým maastrichtským konsensem přijatým v roce 2010.

V rozvinutých zemích Evropy, Ameriky a Austrálie, kde od zjištění etiologické úlohy N. pylori byly systematicky vyvinuty a zavedeny metody diagnostiky a léčby této infekce, byl zaznamenán pokles výskytu peptického vředu a chronické gastritidy. Kromě toho se v těchto státech poprvé po desetiletích objevuje tendence k poklesu výskytu rakoviny žaludku, která také přispívá k eradikační terapii.

Tajemná bakterie

Na základě výsledků četných randomizovaných placebových a srovnávacích studií byla stanovena účinnost probiotik v různých klinických situacích, včetně infekce Helicobacter pylori u dětí. Nicméně, navzdory určitému pokroku v porozumění působení probiotik na bakterie H. pylori, její choulostivé mechanismy zůstávají špatně pochopitelné.

Hlavní inhibiční a baktericidní faktor Lactobacillus je kyselina mléčná, kterou produkují ve velkém množství. Kyselina mléčná inhibuje aktivitu ureázy H. pylori a předpokládá se její antimikrobiální účinek tím, že snižuje pH v oblasti lumen žaludku. Bylo však zjištěno, že kyselina mléčná který je produkován buňkami žaludeční sliznice (SOSH), podporuje růst kolonie H. pylori Kromě kyseliny mléčné produkují laktobacily a některé další probiotické kmeny antibakteriální peptidy.

Komplexní terapie

Koncept eradikační terapie je založen na kombinaci léků. IPP (inhibitory protonové pumpy) blokují enzym ureázu a akumulaci energie uvnitř H. pylori, stejně jako zvyšují pH na žaludeční sliznici a vytvářejí podmínky pro působení antibakteriálních léčiv. Bismutové soli, které se hromadí v bakteriích, zasahují do enzymatického systému patogenu a umožňují imunitnímu systému dítěte lépe se vyrovnat s "útočníkem". Konečně nejrozmanitější je skupina antibakteriálních léků.

Eradikační terapie u peptických vředů u dětí (jako u gastritidy) často zahrnuje použití nitroimidazolů, makrolidů, laktamů, tetracyklinů a nitrofuranů. Helicobacter vytváří odolnost proti antibakteriálním složkám, což snižuje účinnost eradikační terapie. A naléhavost tohoto problému roste s každým desetiletím.

Antibiotická rezistence

Vývoj odolnosti vůči antibiotikům je běžným znakem všech patogenních mikroorganismů. Jedná se o evoluční mechanismus, který zajišťuje jejich přežití v měnících se podmínkách. Rezistence N. pylori se dělí na:

• Primární (důsledek předchozí léčby).
• Sekundární (získaná mutace mikroorganismu, která "podporuje" eradikační terapii).

Příčiny rezistence vůči léčbě

Mezi hlavní důvody pro vznik získané rezistence H. pylori vědci volají:

• Růst receptur antibakteriálních léků stejných skupin podle jiných indikací.
• Nekontrolovaná samoléčba antibiotiky v zemích, kde jsou prodávány bez předpisu.
• Nedostatečně předepsaná eradikační léčba gastritidy nebo vředů (předepisování nízkých dávek antibiotik, snížení léčby, špatná kombinace v režimu léků).
• Nedodržení lékařských předpisů pacienty.
• Vzhled nekvalitních léků na farmaceutických trzích.

V důsledku všech výše uvedených skutečností zvyšuje rezistence vůči H. pylori již omezený počet antibiotik působících proti tomuto mikroorganismu.

Problém odolnosti vůči antibiotikům je zvláště důležitý u dětí, které prokázaly eradikační léčbu peptického vředu. Nejčastěji jsou nakaženi primárními rezistentními mikroorganismy od rodičů a blízkých příbuzných.

Kromě toho je v dětské populaci obzvláště běžné užívání antibiotik pro léčbu jiných onemocnění, nejčastěji infekcí dýchacích cest, které také přispívají k výběru primárně rezistentních kmenů. Porušení způsobu eradikační terapie, jako u dospělých, vede ke vzniku sekundárního odporu. Vývoj rezistence vůči patogenům je také spojen s mutacemi různých helicobakteriálních genů.

Diagnostika

Eradikační terapie u dospívajících začíná po komplexní diagnostice. Primárním účelem vyšetření dítěte, který má gastrointestinální příznaky, je zjistit příčinu těchto příznaků a nejen přítomnost H. pylori. Současně se testování na detekci Helicobacter nedoporučuje u dětí s funkční bolestí břicha. Můžete zvážit proveditelnost testů pro identifikaci patogenu:

• pacientů, jejichž rodinná anamnéza má rakovinu žaludku u relativně prvního stupně;
• s žárovzdorným materiálem anémie s nedostatkem železa (pokud jsou vyloučeny jiné příčiny nemoci).

Nedostatek praktických důkazů o zapojení H. pylori do otitis media, infekcí VDP, paradentózy, potravinových alergií, syndromu náhlého úmrtí dětí, idiopatických trombocytopenická purpura, krátká postava. Ale existují podezření.

Diagnostické testy

Eradikační terapie peptického vředu a gastritidy je určena diagnostickými testy. Metodika testování závisí na mnoha faktorech:

• Pro diagnózu Helicobacter při provádění esophagogastroduodenoscopy se doporučuje provést biopsii antrum žaludku pro další histologickou analýzu.
• Doporučuje se, aby počáteční diagnóza H. pylori byla založena na následujících datech: pozitivní histologické vyšetření a pozitivní ureasový test (alternativně pozitivní výsledky z kultury).
• Dechový test C-ureasy je spolehlivou neinvazivní metodou k určení, zda byl H. pylori eradikován.
• Enzymová imunoanalýza Cala je také spolehlivý neinvazivní test, který určuje, zda bakterie byly eradiovány.
• Testy založené na detekci protilátek proti Helicobacterium v ​​séru, plné krvi, moči a slinách, naopak, nejsou spolehlivé.

Indikace

Jaké jsou náznaky eradikační léčby:

• V přítomnosti peptického vředu a infekce Helicobacter.
• Není-li zjištěno onemocnění peptického vředu a infekce H. pylori byla zjištěna podle výsledků studie vzorků odebraných pomocí biopsie, eradikace patogenu není nutná, ale možná.

Mimochodem, pokud jde o děti, nedoporučuje se používat princip "diagnostikovat a léčit", je zapotřebí určité opatrnosti.

Epidemiologie

Určení úrovně odporu v určité zemi, oblasti nebo populaci je komplexní úkol, který vyžaduje velké materiální a lidské zdroje. Ještě obtížnější je porovnávat údaje získané v různých zemích z důvodu rozdílů v metodologii výzkumu. Například na základě dlouhodobých studií v Evropě (2003-2011) se rezistence patogenu na Clarithromycin v různých zemích pohybovala od 2 do 64%. Podle ruských autorů se rezistence na klarithromycin pohybuje od 5,3 do 39%.

Z léků, které se používají v programech eradikace, tvoří amoxicilin nejmenší odolnost vůči rezistenci a Metronidazol tvoří největší. Odolnost klarithromycinu vůči N. pylori i nadále roste.

Problémy s použitím "metronidazolu" a "furazolidonu"

Eradikační terapie se často provádí výše uvedenými přípravky. Nicméně růst adaptability bakterií na Metronidazol dramaticky snižoval účinnost léčebných režimů při jeho užívání. "Metronidazol" je v mnoha zemích dnes vyloučen z léčebných režimů.

Alternativou k "metronidazolu" se staly léky nitrofuranové řady, zejména "furazolidon". Účinnost eradikace založené na ní v kombinaci s bizmutem je 86%. Nicméně "Furazolidon" je toxický - v pediatrické terapii se v mnoha klinikách nepoužívá. Mezi nevýhody "furazolidonu" patří hepato-neuro a hematotoxicita, potlačení mikroflóry, špatné organoleptické vlastnosti. Aby se dosáhlo požadované koncentrace účinné látky v těle, musí se tento lék užívat čtyřikrát denně. Tyto vlastnosti Furazolidonu významně snižují příznivý účinek celého léčebného režimu a v důsledku toho účinnost eradikace.

Nová generace léků

Mnoho farmaceutických laboratoří vyvíjí méně toxické, ale účinné léky proti Helicobacter. Skutečným průlomem byla droga "McMiror", která obsahovala nifeurerát jako účinnou látku. Moderní alternativu k furazolidonu byl vyvinut a syntetizován výzkumnou a vývojovou společností Polichem (Itálie). McMiror má široké spektrum antibakteriálních, antifungálních a antiprotozoálních účinků. Eradikační terapie pro děti se stala bezpečnější.

Použití přípravku McMiror umožňuje zlepšit stávající modely eradikace Helicobacter u dětí s cílem zvýšit jejich účinnost a bezpečnost. Nifuratel je součástí aktualizovaných léčebných protokolů pro H. pylori, asociovanou chronickou gastritidu, gastroduodenitidu a peptický vřed u dětí.

Použití drogy "McMiror" je doprovázeno vysokou shodou, protože díky dvanáctihodinovému poločasu může být podáván dvakrát denně. Používá se u dětí od šesti let, denní dávka při léčbě giardiózy av eradikačním režimu Helicobacter je 30 mg denně na kilogram hmotnosti dítěte.

Eradikační terapie

Příklady terapie první linie. Jednorázový trojnásobný režim s přípravou na bismut:

• Subkitrát bismutového koloidu (CWS) je doplněn o "Amoxicilin" ("Roxithromycin") nebo "Clarithromycin" ("Azithromycin") plus "Nifurerate" ("Furazolidone").
• Ve druhém schématu je Nifuratel nahrazen Famotidine (Ranitidine), ostatní léky jsou stejné.

Týdenní trojitý okruh s inhibitory protonové pumpy:

• "Omeprazol" ("Pantoprazol") je doplněn amoxicilinem nebo "Clarithromycin" plus "Nifuratel" ("Furazolidon").
• Totéž, ale "Nifuratel" je nahrazen CWS.

Jako druhá léčba se používá eradikační léčba se čtyřmi složkami: CWS spolupracuje s omeprazolem (pantoprazolem), amoxicilinem (nebo klarithromycinem) a nifuratem (furazolidonem).

Dávky

Protokoly také upravují dávky léků, které by měly být použity v programech eradikace u dětí (denně na kilogram hmotnosti):

• CWS - 48 mg (maximálně 480 mg denně).
• "Clarithromycin" - 7,5 mg (maximálně 500 mg).
• "Amoxicilin" - 25 mg (maximálně 1 g).
• "Roxithromycin" - 10 mg (maximálně 1 g).
• "Furazolidon" - 10 mg.
• "Nifuratel" - 15 mg.
• "Omeprazol" - 0,5-0,8 mg (maximálně 40 mg).
• "Pantoprazol" - 20-40 mg (bez hmotnosti).
• "Ranitidin" - 2-8 mg (maximálně 300 mg).
• "Famotidine" - 1-2 mg (maximálně 40 mg).

Vlastnosti léčby

Jaká léčba by měla být použita v dané situaci:

• Pro děti infikované H. pylori a s rodinnou anamnézou rakoviny žaludku v prvním stupni je možné předepisovat eradikační terapii.
• V různých regionech se doporučuje sledovat prevalenci kmenů Helicobacter rezistentních na antibiotika.
• V regionech / populacích, ve kterých je prevalence Helicobacter rezistence na "Clarithromycin" vysoká (> 20%), se doporučuje před zahájením trojnásobné terapie s použitím "Clarithromycinu" stanovit citlivost na toto antibiotikum.
• Doporučená délka trvání terapie je 7-14 dní. Při zvažování tohoto problému byste měli zvážit náklady, dodržování léčby a nežádoucí účinky.
• K vyhodnocení výsledků eradikační terapie se doporučuje použít spolehlivé neinvazivní testy 4-8 týdnů po léčbě.

Pokud to nepomohlo

V případě selhání léčby se doporučují následující přístupy:

• Esophagogastroduodenoscopy s následnou kultivací a citlivostí na antibiotika, včetně alternativních, pokud to nebylo provedeno před léčbou.
• Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) pro stanovení odolnosti vůči "klarithromycinu" pomocí vzorků odebraných při první biopsii a vložených do parafinu, pokud nebylo stanovení citlivosti na toto antibiotikum provedeno před léčbou.
• Modifikace léčby: přidat antibiotikum, předepsat další antibiotikum, přidat vizmut a / nebo zvýšit dávku a / nebo prodloužit trvání léčby.

Závěr

Eradikační terapie je účinným (někdy jediným) prostředkem pro nejnebezpečnější bakterie Helicobacter pylori, která může vyvolat vředy, gastritidu, kolitidu a jiné gastrointestinální nemoci.